屈燕铭 陈焕亮 李庐娟 李益军 李义凯[摘要] 目的: 明确临床常用的骶髂关节检查法在强直性脊柱炎诊断中的作用及重要性。方法: 对经确诊的70 例强直性脊柱炎的骶髂关节临床检查以及影像学和实验室检查结果进行回顾性分析。结果: 所有患者的骶髂关节检查均为阳性,其中以 4! 字试验和叩击试验的阳性率最高, 而骨盆分离和挤压试验次之。早期患者的疼痛量化评分( NRS) 明显高于晚期( P< 0.05) 。结论: 骶髂关节检查法在强直性脊柱炎的诊断, 特别是早期初步诊断中起着不可替代的重要作用。[ 关键词] 强直性脊柱炎; 检查方法; 叩击痛; 疼痛 强直性脊柱炎( ankylosing spondy litis , AS) 是一种以中轴关节慢性炎症为主, 原因不明的全身性结缔组织疾病, 又称血清反应阴性关节炎, 本病男女比例接近[1] 。本病的标记性特点是累及青少年为主的骶髂关节, 是青壮年致残的主要原因。但临床上误诊和漏诊率甚高[2] 。对于已经出现典型的竹节样变的患者, 诊断轻而易举。但AS 早期骶髂关节炎症较轻时判断较为困难, 尤其对临床经验较少的医生来说更为困难[3] 。而对晚期患者的治疗已基本束手无策。所以, 减少致残率的关键在早期诊断和早期治疗。但本病起病隐匿, 病程长, 文献报道自初发病至明确诊断往往需经过4~ 10 年。如何提高本病的早期诊断水平, 已成为国内外同行的研究课题。一般认为骶髂关节炎是早期诊断本病的重要依据, 骶髂关节的改变多在本病早期出现[4] 。由于AS 诊断的关键是放射学骶髂关节炎的确立[5] , 致使很多文献很少提及AS 的主要发生部位- 骶髂关节的临床检查方法在诊断或初级筛选中的作用。由于骶髂关节炎出现在影像学改变之前, 刺激骶髂关节的临床检查方法可引发患者的临床症状, 可能对早期诊断AS 有帮助, 故本研究拟在明确临床常用的骶髂关节检查法在AS 初步诊断中的价值。1 临床资料 1.1 一般资料 本组男42 例, 女28 例, 平均25 岁( 13~ 42 岁) 。全部病例来自2005 年1 月- 2007 年1 月间的门诊患者。病程1周~10年( 平均2 年) 。主要临床表现: 腰骶部疼痛, 休息不能缓解, 晨僵, 活动后减轻, 有些夜间痛明显。腰椎各个方向活动受限, 一般无下肢放射痛。所有患者都符合修订的纽约标准[ 6] 。 2 检查方法2. 1 骶髂关节检查方法 骶髂关节临床检查方法有: 骶髂关节叩击痛: 患者取俯卧位或坐位, 充分暴露腰骶部。沿着髂嵴向后触摸, 在患者S1 水平所摸及最突起的骨性标志即为髂后上棘。术者握拳, 以小鱼际为接触部位, 用力叩击患者的髂后上棘。骨盆挤压分离和4字试验: 检查操作均按照文献介绍的进行。2. 2 疼痛量化评分是采用数字评分法( NRS) 的11 点数字评分法( NRS- 11) : 要求病人用0 到10 这11 个点来描述疼痛强度。0 表示无痛, 疼痛较强时增加点数, 10 表示最剧烈疼痛。此法容易被病人理解, 口述也可以记录[ 8] 。同时对20 例X线,表现为0~ 1 级, CT 明确有骶髂关节改变的患者, 将其骶髂关节临床检查方法的疼痛量化评分与X 线表现为3~ 4 级患者的疼痛量化评分进行比较。用SPSS12. 0 对所得评分进行统计学分析。 2. 3 影像学检查方法 所有患者都进行了骨盆正位X 线片摄片检查。20 例X 线检查正常或可疑者进行了骶髂关节部的CT 扫描。 2. 4 实验室检查 本组所有患者都进行了血沉( ESR) 、C 反应蛋白( CRP) 和类风湿因子( RF) 检查。未进行H LA- B27 检查。 3 结果 3. 1 骶髂关节检查法 所有患者的骶髂关节临床检查均为阳性, 但这4 种骶髂关节检查方法之间的阳性率不一。其中, 4字试验和叩击试验的阳性率和量化评分明显高于骨盆挤压分离试验( P< 0. 05) ; NRS 量化评分结果不同(表1) 。 20例X线表现为0~ 2 级, CT 明确有骶髂关节改变的患者, 其骶髂关节的疼痛量化评分与X 线表现为3~ 4 级患者的疼痛量化评分的比较结果也有显著性差异( P< 0.05) (表2)。 3. 2 影像学检查X 线检查, 70 例中见50 例( 占71. 4%) 有双侧骶髂关节面骨质侵蚀破坏、周围骨质硬化、边缘不整、关节间隙变窄或消失。20 例X 线检查为0~ 2 级的患者进行了CT 检查, 可见双侧或单侧骶髂关节出现边缘模糊、毛糙、糜烂, 有些表现有不同程度的软骨下骨硬化及囊样变。 3. 3 实验室检查 本组患者均进行了ESR、CRP 和RF 检查。ESR 增高者39 例( 55. 6%) 、CRP 增高43 例( 61. 4%) , ESR 和CRP 两项检查均增高者33 例( 47. 1%) 。20 例X 线检查为0~2 级的患者, ESR 增高者11 例( 55%) 、CRP 增高13 例( 65%) ,两者检查均增高者10 例( 50%) 。RF 均为阴性。4 讨论 4. 1 AS 的诊断AS 是一种主要累及中轴骨髂的慢性炎症性疾病, 本病的标记性特点是骶髂关节炎[ 9] , 本病几乎100% 累及骶髂关节。一般认为骶髂关节炎是早期诊断本病的重要依据, 骶髂关节的改变多在本病早期出现。目前还没有一种特异性的检查方法可以排他性的确诊AS[10] 。许多患者一经发现就已经到了中期或晚期, 而早期( 隐匿期) AS 的诊断难以明确, 从而错过了治疗的最佳时期。很多文献探讨了早期AS 的诊断及意义, 但AS 的早期诊断标准却鲜有文献加以介绍。个别专著是以骶髂关节炎% II 级者作为早期诊断标准的[6] 。患者在出现放射学骶髂关节炎以前, 骶髂关节炎肯定早已存在。临床上,病史的详细询问和详细的体格检查对AS 的诊断会很有帮助。只要有骶髂关节炎症的存在, 那么凡是能刺激到该关节的检查手法, 均可引发患者的疼痛, 这样提醒临床医生做出初步诊断,进而选择必要的检查手段进一步的检查, 以明确诊断, 利于患者的早期治疗和康复。 4. 2 骶髂关节临床检查的重要性 目前诊断AS 仍注重放射学表现, 很少以临床特异性的体格检查方法作为诊断或筛选依据。至今通用的AS 诊断标准, 如罗马标准、纽约标准等均要求具备X 线AS 炎症特征性骶髂关节炎改变。但AS 的X 线征象较临床症状晚出现, 一般认为在发病数月乃至数年后, 始有阳性X 线征象。如果仅凭X 线作为诊断AS 的依据, 那这样就失去了早期治疗的机会, 大大增加了AS 的残废率。因此早期诊断成为治疗的关键。目前临床上常用的检查骶髂关节的方法多是以检查力传导至骶髂关节, 根据有无疼痛从而判断骶髂关节是否存在病变[ 11] 。从表1 可以看出, 虽然本组患者对这些骶髂关节检查均表现为阳性, 但由于这些检查方法的敏感性不同, 造成这4 种检查法之间的阳性率有较大的差异。这可能是因AS 骶髂关节病变的复杂性和特殊性, 以及检查手法的准确性、力量和作用力各表现为阳性, 而4 字试验则可能为阴性。故这4 种骶髂关节的临床检查方法可以作为互补, 以提高临床检查的阳性率。表2 显示骶髂关节临床检查时早期疼痛的量化评分明显高于晚期患者, 表明早期AS 患者对这些骶髂关节的检查方法有很高的敏感性。更加说明骶髂关节检查在AS 早期的初步筛选和诊断中的重要性。 4. 3 影像学和实验室检查的重要性 AS 诊断的关键是放射学骶髂关节炎的确立。虽然目前已有多种诊断骶髂关节炎的方法, 但上述X 线平片检查仍是最为广泛使用的手段, 其方法简单、费用低, 应列为常规检查。很多文献也探讨了X 线和CT在AS 早期诊断中的价值[ 12- 13] 。对于X 线片无明显改变, 而临床骶髂关节检查以及实验室检查高度怀疑为AS 者, 应及时进行骶髂关节CT 扫描。CT 优点是能够清晰显示骶髂关节细微结构, 如骶髂关节面毛糙、骨关节面皮质中断和关节面下小囊变等X 线片不能发现的征象。由此作出及时正确的早期诊断。至今还没有特异性的实验检查来明确诊断AS。HLA-B27 也不具有特异性, 虽在AS 患者中阳性率很高, 但阳性结果并不能诊断为AS, 更无法用于早期诊断。ESR 和CRP 是机体有无活动性病变等多种疾病的诊断和治疗有较好参考价值 。这些指标可作为评估AS 病人病情的严重性及药物疗效的参考指标, 但是一项非特异性检查项目。因此, 只能作为参考。我们的体会是只要在临床诊治中警惕AS, 注重骶髂关节的临床检查, 结合必要的影像学和实验室检查, 则可及时确诊绝大多数的AS 患者, 特别是早期患者。需要指出的是骶髂关节临床检查阳性者也不全都是AS, 少数是由其它骶髂关节疾病所致。
叶淦湖 .. 陈焕亮.. 刘小红 .. 梁善皓 .. 李义凯 [摘要] ..目的:为临床提供一种简单实用的检查AS 的物理方法。方法: 对34 例AS 患者的4字试验、骨盆挤压分离试验和骶髂关节叩击试验的阳性率和疼痛量化评分进行比较。结果:4字试验和骶髂关节叩击试验的阳性率和量化评分明显高于骨盆挤压分离试验( p < 0. 05) ; 而骶髂关节叩击试验的NPRS 疼痛评分高于 4! 字试验( p< 0. 05) 。结论: 骶髂关节叩击试验可以作为检查AS的常规方法。[ 关键词] .强直性脊柱炎; 检查方法; 叩击痛; 疼痛.. .. 强直性脊柱炎( ankylosing spo ndylitis, AS) 多见于10- 20 岁的青少年, 几乎全部累及骶髂关节的原因不明的全身性疾病[1] 。鉴于本病至今病因不明, 无特异性治疗, 晚期脊柱强直、关节畸形等致残率极高, 且病情不可逆转。故降低致残率的关键在于早期诊断, 才能合理有效的治疗。目前诊断AS 仍注重放射学表现, 很少以临床特异性的体格检查方法作为诊断或筛选依据。本文利用数字疼痛量化评分法( NPRS) 和检查时疼痛的阳性率对临床常用的检查骶髂关节病变的物理检查方法和作者提出的骶髂关节叩击试验进行比较, 以确定哪一种方法在诊断AS 中更敏感, 以期为AS 诊断提供一个简易实用的体格检查方法。1 ..材料与方法1. 1 .. 临床病例..本组共34 名患者, 全部经骶髂关节X线片确诊为AS。其中男24 例, 女10 例, 年龄17~ 38 岁, 平均24. 7岁。发病时间3 d~ 11 年。晨僵30 例, 休息痛3 例; 25 例患者血沉平均18. 2 mm/ h( 1- 71) ; 15 例患者C 反应蛋白平均17. 7 mg/ L( 1- 83) 。1. 2 .. 方法1. 2. 1 .. 骶髂关节叩击痛: 患者取俯卧位或坐位, 充分暴露腰骶部。沿着髂嵴向后触摸, 在患者S1 水平所摸及最突起的骨性标志即为髂后上棘。术者握拳, 以小鱼际为接触部位, 用力叩击患者的髂后上棘。叩击的力量约为800N左右。检查手法操作均由1人完成, 这样可尽可能地减少了误差。1. 2. 2.. 骨盆挤压分离和 4字试验: 检查操作均按照文献介绍的进行[ 2] 。1. 2. 3.. 疼痛量化评分: 采取NPRS 疼痛量化评分评定患者在骨盆挤压分离试验、 4! 字试验以及叩击试验时的疼痛程度。NPRS 是用数字计量评测疼痛的幅度或强度。数字范围为0- 10。0 代表 无痛 , 10代表最痛, 患者选择一个数字来代表他自觉感受的痛。无痛= 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10= 无法忍受的痛。NPRS常用于下腰痛、类风湿关节炎及癌痛[ 3] 。1. 2. 4 .. 统计学分析: 用SPSS12. 0 对各组所得评分, 进行单向方差分析( one..way ANOVA) , 对3 种检查方法之间进行统计分析, 同时对三组进行相关分析, 即可组间进行双变量相关分析( LSD 法多重检验和SNK 法多重检验) 。2 .. 结果 骶髂关节叩击痛中有24 例阳性, 阳性率为70. 6% 。 4!字试验26 例阳性, 阳性率为76. 5%。骨盆挤压分离试验中13 例阳性, 阳性率为38. 2%。4字试验及骶髂关节叩击试验的NPRS 疼痛评分明显高于骨盆挤压分离试验( p< 0. 05) ,见表1。组间的双变量相关分析显示, 三组间差异均有显著性意义( 显著性水准为0. 05) 以及两组间存在正相关关系。3 .. 讨论 对AS 有明确的认识是不到30 年的时间。本病可以定义为有症状的非特异性骶髂关节炎, 是一组特异性疾病。由于本病几乎100%累及骶髂关节, 至今通用的AS诊断标准,如罗马标准、纽约标准等均要求具备X 线AS 炎症特征性骶髂关节炎改变。但AS 的X 线征象较临床症状晚出现, 一般认为在发病数月乃至数年后, 始有阳性X 线征象。如果仅凭X 线作为诊断AS 的依据, 那这样就失去了早期治疗的机会, 大大增加了AS 的残废率[1] 。因此早期诊断成为治疗的关键。 对于早期AS 的骶髂关节炎, 由于技术条件、盆腔内组织、阅片者经验等差异, 诊断有时比较困难, CT 其分辨率高, 层面无干扰, 比X 线平片可提供更多的信息, 有利于早期诊断, 但价格偏贵。目前现有的诊断标准无论是在特异性或是在敏感性方面均不尽人意, 尤其不适于早期诊断。且所介绍的诊断关节仍在于放射学表现, 很少有以临床特异性的体格检查方法作为诊断或筛选依据的。临床上检查骶髂关节的方法有: 骶髂关节定位试验、 4 字试验、骶髂关节压迫试验、骶髂关节推压试验以及悬腿推膝试验等[1]。其中骨盆挤压分离和4字试验是临床常用的检查方法[2] 。目前临床上常用的检查骶髂关节的方法多是以检查力传导至骶髂关节, 根据有无疼痛从而判断骶髂关节是否存在病变。但这几种检查方法的作用力各异, 比如骨盆挤压分离试验目的是使骶髂关节分离, 从而诱导出疼痛。但这种检查方法作用于骶髂关节局部的力量并不是很大, 加之骶髂关节四周包绕着坚韧的韧带组织, 构成一个复合体。骶骨和髂骨的结构、骶髂关节面的大小和形状以及附近的韧带肌肉组织等这些解剖结构的作用是增加骨盆环的稳定性, 使骶髂关节的活动减至最小[ 4] 。因此有时这种常规的临床物理检查方法无法引出患者的疼痛。 4!字试验时, 骶髂关节的后部间隙减小, 而前部间隙增宽, 由于力臂关系, 本检查方法作用于骶髂关节的作用力远大于骨盆挤压分离试验; 而叩击试验将叩击力达800N的打击力直接作用于髂后上棘, 使构成骶髂关节的髂骨耳状面产生相对骶骨的运动, 从而产生疼痛。有研究观察了74 例AS 患者的骶髂关节, 其中仅有髂骨改变, 但无骶骨改变的12 例;两者均有的62 例, 无单纯骶骨改变[ 5] 。因而叩击试验可较目前其它检查骶髂关节的方法更敏感, 本研究证明了这点。虽然研究也发现三种检查方法NPRS 的疼痛评分之间存在着明显地正相关, 但这三种检查方法的阳性率有明显的差异, 因而可以作为互补。总之, 这3 种检查方法中, 骨盆挤压分离试验的阳性率最低。4试验的阳性率最高, 叩击试验次之, 但其NPRS 疼痛评分及疼痛程度明显高于4字试验。作为检查方法的互补,作者建议将骶髂关节叩击试验作为检查AS 的常规方法, 以提高诊断率。由于病例数量有限, 本研究还未对叩击痛与病变严重程度、早晚期以及性别和年龄等因素之间的关系进行研究。
强直性脊柱炎误诊分析与对策 陈焕亮 屈燕铭 李义凯 强直性脊柱炎( Anky lo sing spo ndy lit is,AS)是一原因不明的以中轴关节慢性炎症为主的全身性疾病。AS的发病率约为0.3%,病情不能逆转、致残率很高, 严重影响身体健康, 也给社会及家庭带来沉重的负担。本病多见于10~ 20 岁发病, 高峰为20~ 30岁[1]。AS主要特点是几乎所有病例均累及骶髂关节,造成包括骶髂关节在内的中轴骨及其关节周围组织的侵袭性无菌性炎症、韧带钙化和骨性强直。晚期出现脊柱强直、严重驼背畸形、不能弯腰及髋关节强直或坏死等。AS 隐匿发病, 病程长,发病多样,造成诊断的困难。部分患者辗转于临床各科, 有多系统受累时易被诊断为其他结缔组织疾病。文献报道误诊率达65%~ 76%[2]。误诊病种依次为类风湿性关节炎、风湿性关节炎、痛风、瑞特综合征、腰椎间盘突出症等[3]。由于本病误诊率高,治疗上普遍仅停留在非甾体抗炎药的水平或错误地长期使用大剂量激素上, 使本病治疗尤为困难[4]。为减少误诊, 提高诊断率,有必要对本病的误诊情况做一分析总结。1 误诊的危害性 AS病程进展缓慢,最短5个月,最长30年, 平均5.5年。临床资料显示, 即使CT,MRl等先进技术的应用,其确诊时平均病程已达6~ 7 年左右[5]。其临床特点是几乎全部累及骶髂关节,病变沿脊柱向上蔓延, 在肌腱和韧带等骨附着点代谢旺盛处出现慢性炎症和侵蚀,造成肉芽组织形成,受累部位钙化,新骨形成。患者多发生椎间盘纤维环及其附近韧带钙化,病久使得整个脊柱韧带完全骨化, 形成骨桥,致使脊椎关节强直。此时可出现竹节样脊柱或驼背畸形, 因肋椎关节强直而影响呼吸。由于病情不能逆转, 致残率很高,给患者生活和工作带来很大的痛苦, 也给社会及家庭带来沉重的负担。许多患者一经发现就已经到了中期、晚期。目前还没有一种特异性的检查方法可以排他性的确诊AS,难以早期诊断。初发时即被确诊者不过6.3%, 3年内确诊病人仅为43.2%,少数病人甚至15年以上才作出诊断。至入院治疗时已有43.0%的病人有不同程度致残[6],甚至部分患者需行全髋关节置换术[7]和肺纤维化。减少AS致残率的关键在于及早确诊和正确的治疗。误诊的直接危害就是导致误治。以误诊为腰椎间盘突出症为例,腰椎间盘突出症患者的急性期需要卧床休息,而AS则需要患者多运动,防止关节僵硬和强直, 以保持关节的运动功能,起到以动防残的效果。如果将AS患者误诊为腰椎间盘突出症而要求其卧床休息减少活动,那么长此以往,患者的脊柱即可出现不可逆转的强直。目前治疗AS 基本上是以对症为主,普遍仅停留在非甾体抗炎药的水平。即使服用柳氮磺吡啶也只是对早期或有外周关节病变的效果好,而对已经强直者的效果较差。由于病因未明,AS目前尚无根治的方法[8]。因此减少AS 致残率的基础就是减少误诊,及早确诊。 2误诊的原因 2.1对AS概念不清:误诊原因首先是部分专科医生概念陈旧,很多AS患者被错误地诊断为风湿性关节炎而加以治疗。部分医生仍然认为AS是类风湿的中枢型,面对典型病例仍然诊断错误[6,9]。甚至在患者出现腰背僵硬感,脊柱强直时仍未考虑到AS,反映出部分临床医生对本病的临床特点缺乏基本的认识。很多放射科医生对本病及骶髂关节改变的临床意义不熟悉,即使患者有很明显的诸如骶髂关节面毛糙、模糊、虫蚀样或囊性改变、关节间隙变窄甚至融合等病理改变, 还误认为是正常或骨质增生。不重视问诊的重要性, 不了解本病的特征,对AS的警惕性不高是误诊的主要原因之一。AS有晨僵以及休息后, 特别是久睡后腰骶部疼痛或僵硬症状加重,活动后缓解的特性。而劳损或损伤性疾病,如腰间盘病所致腰痛为活动后加重,休息后好转[10]。对病例不能全面分析,盲人摸象式地诊断,出现腰痛诊断“风湿、椎间盘脱出”;出现髋关节痛诊断“关节结核、股骨头坏死”;出现下肢和臀部疼痛诊断“坐骨神经痛”等[11]。除此之外,经治医生很少对腰骶部疼痛患者的背部和腰骶部作腰椎屈伸及侧弯、胸廓扩张度等检查与记录,因而也就无法发现AS[12]。特别是一些医生不了解骶髂关节炎是AS的特征性改变,未细致重点地检查骶髂关节有无疼痛,由此造成了漏诊。AS起病隐匿,早期症状无特异性且多不严重,常表现为乏力、腰背酸痛、关节酸痛, 易误诊为腰肌劳损、纤维组织炎、骨性关节炎、神经官能症等[13]。 2. 2 忽略AS 外周关节的表现:目前通用的AS 诊断标准中的临床指标均只包括了脊柱症状, 加之强直性脊柱炎的称呼, 使得人们忽视了AS 的外周关节和关节外的病变, 造成许多临床医生在谈到AS时,只理解为单纯脊柱病变,这也是造成AS高误诊和漏诊率的原因之一。许多AS患者以外周关节肿痛为首发症状, 表现为踝痛或足跟痛等, 病人常被误诊为风湿或类风湿。据统计有外周关节受累占72.6%, 有关节外系统损害占29.9%,多以肌腱或韧带附着点的无菌性炎症为首发症状,年龄越轻这一特点越明显, 表现为不对称髋、膝等关节或单关节肿痛,多伴低热、多汗, 易误诊为关节结核、风湿性关节炎或类风湿关节炎等[13] 。有关节外损害和外周关节受累者误诊率高达69. 4%, 而无关节外损害的误诊率25. 2%, 两者差异显著[2]。儿童AS的发病比想象的多见,且几乎全部都有骶髂关节X线改变,外周关节必定受累,以此首发症状出现者达75%[14,15]。儿童AS发病年龄越早,越容易误诊[16]。 2.3过分依赖或忽视辅助检查:由于一些临床医师缺乏对AS临床特点的认识或只满足于X线检查,过分依赖骶髂关节的影像学检查,而忽视AS的临床表现和体格检查, 因此易造成误诊和漏诊[17]。另一方面由于盆腔内结构和骶髂关节的复杂性等因素,放射科医生对I-II级关节改变较难判断, 造成临床对一些AS 患者无法做到早期诊断, 而出现误诊。另外,不熟悉相关实验室检查的目的意义,对于风湿五项检查的具体临床意义不甚清楚。发现抗O升高就诊断风湿热或风湿;对有ESR或CRP升高的患者还没有警惕,仍然诊断为腰肌劳损或腰椎间盘突出症.等;依据HLA-B27阴性就否定AS的诊断。 3 避免误诊的措施 3.1加强教育:鉴于目前还有相当一部分临床医生和放射科医生不熟悉本病,相关学会和医院业务管理部门应组织有关人员加强学习,以了解AS这一疾病,并熟悉和掌握AS的基本特征和临床诊断或筛选标准。除此之外,还应落实考核制度,督促医生加强继续教育学习,以促使其不断掌握和了解学科的新进展、新知识和新概念。只要相关学科的医生了解和重视AS,即可大大减少AS的误诊情况。 3.2强调体格检查的重要性:重视最基本的视、触、叩检查即可避免许多误诊。通过对患者的面色、弯腰( 指地距离) 、板状腰、骶髂关节检查( 4 字试验和叩击痛等) 即可对患者做出初步的诊断。40 岁以前、隐匿发生伴晨僵、活动可缓解的慢性腰背痛是AS 的特征性症状, 故问诊中注意询问这些特点。由于骶髂关节炎是AS 的标记性特点, 所以骶髂关节的特殊检查是体格检查中的重点。对于下肢单个关节、肌腱及韧带的骨附着点处的疼痛应予重视。 3.3适当的辅助检查:AS从某种意义上讲就是有症状的骶髂关节炎,几乎100%病例的早期即有X线改变,诊断的关键是放射学骶髂关节炎的确立[18]。X线平片方便易行,是诊断AS的首选检查方法。对怀疑有AS 患者, 应常规行骨盆正位X线检查。而CT对骶髂关节病变的早期发现和分级优于X线平片,可适度选用[19]。ESR和CRP作为反映疾病活动性的最简单和最经济的检查, 在活动期约50%-70%患者的ESR和CRP升高,特别是CRP增高明显,这可用于区分劳损性疾病。而HLA-B27的诊断意义有限。目前AS 的早期诊断还不现实。AS 从不典型到典型、从无骨质破坏到典型的X线骶髂关节表现是一个过程。迄今AS的诊断标准均不适合于本病的早期诊断[20]。如果对AS特点缺乏认识,不做相应的体检及骶髂关节X线检查,常导致误诊,而基层医院则更易误诊。对于腰骶部疼痛、伴晨僵或下肢关节以及肌腱韧带附着点肿胀或疼痛时,应仔细询问有否家族史、虹膜炎病史等。对怀疑是AS 患者应拍骨盆X线片或骶髂关节CT片, 进行必要的实验室检查,以期早日确诊和治疗。除此,还应注意骶髂关节病变的鉴别诊断,如密性髂骨炎、骶髂关节感染、结核以及肿瘤等。
2010年6月出版的《中华风湿病学杂志》刊登了王秀茹医生等题为“全国多中心类风湿关节炎患者门诊用药费用的调查”的文章(简称:“门诊调查”)。这是由北京大学附属人民医院牵头,共18家三甲医院风湿科参与,跨越了中国10个地区的有关类风湿关节炎( rheumatoid arthritis,RA)病人状态、用药种类、费用及病情程度的研究。通过对RA病人在门诊及病房的调查,共搜集了646份问卷,其中病程在一年以上并且数据完整的435份问卷纳入了统计分析。“门诊调查”的重要发现 “门诊调查”数据显示,在过去的一年里,72.6%的病人服用过改善病程抗风湿药(disease-modifying antirheumatic drugs,DMARDs),如:甲氨喋呤、来氟米特、柳氮磺胺吡啶等,其费用占总药费的20%;43%的病人服用过植物药,如:雷公藤、正清风痛宁、帕夫林等,其费用占总药费的22%;9%的病人使用过生物制剂,其费用占总药费的49%。 在“门诊调查”研究中,仅使用DMARDs或植物药或生物制剂治疗的单纯用药组病人共182位,分别为:DMARDs组122位(28.0%)、植物药组57位(13.1%)及生物制剂组3位(0.6%),三单纯用药组病人的平均年用药费用分别为:DMARDs组3154元、植物药组4512元及生物制剂组89199元,而针对病人的疼痛指数、病情指数、关节肿胀数及关节压疼数的评估发现,DMARDs治疗组与生物制剂治疗组无显著差异,均能较好的将RA病情控制在低活动状态;而植物药治疗组的病人效果显著劣于DMARDs及生物制剂治疗组,以上4种评估结果提示,RA病人在植物药治疗下均处于病情高活动度状态。 435位纳入统计的RA病人中,273位病人(62.8%)有医疗保险。而162位病人(37.2%)无任何医疗保险,150位病人(34.5%)年收入在1000元以下,总年药费为7085元,其中DMARDs费用为 1086元,植物药费用为1752元;229位病人(52.6%)的年收入在1000 元~2000元之间,总年药费为7508元,其中DMARDs 费用为1882元,植物药费用为1864元;56位病人(12.9%)的年收入为>3000元,总年药费为13096元,其中DMARDs费用为1900元,植物药费用为1427元。1996年,美国ACR制定的治疗类风湿关节炎指南是以功能锻炼及病人教育为基础,非甾体抗炎药为一线治疗选择,MTX等慢作用药为二线药,关节置换为最后防线的“金子塔方案”。该指南没有遵循循证医学的原则,文中充斥着"有的专家认为"、"一些专家认为"、"许多专家认为"等词句,烙下欠科学严谨性的历史痕迹。经过对RA病理生理过程及发病机制的深入了解,美国ACR于2002年及2008年修订了治疗RA的指导原则,并更名为“推荐”。这两个“推荐”确立了DMARDs做为治疗RA一线用药的地位,特别是在2008年的推荐中强调,不论RA病人的病程长、中、短,病情的轻、中、重,预后的好、坏,RA病人均应首先接受DMARDs治疗。循证医学已经证实,使用DMARDs对RA实施早期治疗,可以控制及逆转RA病程,阻止骨质破坏,改善病人的生活质量及症状。中华风湿病学分会(Chinese Rheumatology Association,CRA)、美国风湿病学会(American College of Rheumatology,ACR)及欧洲抗风湿病*(European League Against Rheumatism,EULAR)制定的治疗RA的指导原则及推荐均明确提出,当RA诊断一经确立,医生应立即实施DMARDs治疗。 然而,“门诊调查”研究提示,仅72.6%确定RA诊断的病人,在过去的一年中使用过DMARDs,与笔者在2001年调查结果相似。这是令人失望的结果。早期使用DMARDs治疗RA已成为全世界的共识,中华医学会风湿病学分会亦利用年会、地区会及继续教育等活动,反复宣讲及强调早期给予RA病人DMARDs药治疗的原则,但仍然有超过四分之一的RA患者没有使用DMARDs。我国的RA病人有充分的看病选择自由,不需要通过基层医院的分诊,他们可以到任何医院就诊,这也造成了中国特有的治疗方案易变、病人依从性较差的状况。在“门诊调查”研究中,或许有一些病人在三甲医院风湿科确诊RA后,没有按照风湿专科医生的建议,而是听信小广告,使用偏方,误以为那是中医中药,终止了DMARDs治疗。有一位高手曾说过,新社会取得了的伟大成就之一,是通过扫盲运动,让全国人民都认字了,但很可惜,没有人教老百姓怎么辨别是非。 “门诊调查”提供了一个让人担忧的数字,13.1%的RA病人仅接受植物药治疗,同时,评估结果显示,这些病人的RA病情活动度处于高位状态。因历史原因,在RA没有有效治疗手段的年代,一些植物药并没有接受现代科学方法验证,即获得批准上市治疗RA。过去的新药研发还没有采用严格的“随机对照试验”,对RA的疗效评估亦不科学,也不客观,安慰剂效应无法排除。“门诊调查”是一个有意义的警示,临床医生不应该仅采用植物药治疗RA,否则,会遗失RA治疗的窗口期,造成不可逆转的损害。可悲的是,个别药品经销商不尊重科学,为了商业利益,大肆推动药物滥用,甚至鼓动病人在没有确诊RA时使用某些“植物药”,声称可以阻止“未分化关节炎”向RA的分化,而此“声称”没有任何循证医学的依据。“门诊调查”提示,滥用植物药不仅贻误病情,还给病人及医保造成不应有的经济负担。要警惕一些厂家及个人为了商业目的,借用国家政策的保护,利用我国百姓对传统药的期待,扛着中药的招牌,打着学术的幌子,堆砌中国的治疗RA的“金字塔”,试图将植物药变成“百搭”,无论什么治疗方案均混迹于其中,毫无科学根据地自封为“基础用药”,攫取不道德的利润。 从“门诊调查”的数据还可看出,低收入人群占RA病人的绝大多数,其中疗效不确定的植物药的年费用超过或接近RA病人的年收入。不难想象,当疗效不明确的药物消耗掉一个病人的全部收入时,看病贵的感觉是不言而喻的,当了解了真相后,愤怒及被欺骗的感觉也是可以理解的。港联交所刚刚公布的数据显示,某公司生产的“门诊调查”所涉及的植物药,于2010年上半年的销售额同比增长了40%。而这一可观的增长给病人及社会可能造成了可怕的浪费。 更加让人焦虑的是,435位 RA病人中,162位病人(37.2%)无任何医疗保险。这是一个相当高的比例。“门诊调查”数据显示,病人的年药费支出是其收入的4倍~6倍,而三分之一以上的病人无任何医疗保障,没有第三方付费,必须将自己的全部劳动所得买药治病,同时,还要将数倍于自己收入的医疗负担转嫁给自己的家人。在这样的窘境下,病人及其家属很容易将愤怒发泄至医生及医院,加剧医患关系的不和谐。几点建议针对目前临床应用的植物药,开展比较疗效学研究,科学地验证其有效性及安全性,并予以药物经济学评价。对疗效/安全性比、性/价比评价不良的植物药,应限制使用,或清除出医药市场。建立“合理用药监督委员”,开放电子病历,对违背用药原则及滥用药的现象予以警告。仅仅靠限制处方、限制科室可支配费用只能加剧病人负担及医生的烦恼,应改变思维方法,从督查合理用药入手。定期开展门诊用药的调查,并将此研究扩展到其他专科。 实施全民医保,减少病人负担,体现社会主义的优越性。
李前龙 王华军 李义凯 陈超摘要:强直性脊柱炎(As)除了有椎间盘纤维环及其附近韧带的钙化和骨性强直,还常伴有骨质疏松,发生率为50%。92%。对于骨质疏松来讲,最为常见的骨折形式即为椎体骨折,但单纯骨质疏松症所造成的椎体骨折与As继发椎体骨折有着不同的特点,如何评估其骨折风险,是一个重要问题。本文就As造成的骨质疏松及椎体骨折的风险评估方法进展进行了综述。关键词:椎体压缩性骨折;强直性脊柱炎;骨质疏松强直性脊柱炎(AS)是一种主要侵犯脊柱,几乎全部累及骶髂关节和不同程度累及外周关节的慢性炎症性疾病。除了有椎间盘纤维环及其附近韧带的钙化和骨性强直,还常伴有骨质疏松。近来的研究显示,骨质疏松或骨量减少在AS患者中普遍存在,发生率为50%~92%。曾有文献报道,早期As患者中椎体骨密度(BMD)下降,髋部是晚期As患者发生骨质疏松的易感部位。AS引起骨质疏松症的发病机制不明,可能与激素失衡、免疫炎症、运动受限等方面的作用有关。对于骨质疏松来讲,最为常见的骨折形式即为椎体骨折,但单纯骨质疏松症所造成的椎体骨折与As继发椎体骨折有着不同的特点。本文就AS造成的骨质疏松及其相关并发症的风险评估进展进行综述,以期为临床工作中正确处理由AS所造成的骨质疏松等相关问题提供参考。1椎体骨折的诊断1.1影像学诊断AS患者中,由于骨质疏松而造成的椎体骨折往往难以诊断,因为患者本身即具有背痛及脊柱畸形的状态。一般情况下,AS患者的椎体骨折。只有在发生了多处骨折之后(一般是3到4个椎体)才能被比较容易注意到。而且,有研究显示,即使已经发生了骨折,而且也进行了影像学的检查,骨折也容易被忽视,因为在胸背部,椎体的影像往往显示不清,与软组织及肋骨重叠,造成了影像的误读,加上对AS先人为主的印象,使得阅片变得主观。对于椎体骨折的影像学定义尽管在很多方面已经取得了一致,但仍然存在众多分歧,究竟何种变形的程度可以被判定为骨折,目前并不存在一个广为认可的金标准,尤其对于50岁以下的患者,缺少中青年人椎体形态的流行病学数据已经成为了判断椎体骨折的一大障碍。目前,对于椎体骨折的风险判断,基本上通过了解椎体的形变(如椎体前、中或后部压缩高度减少大于20%)、椎体骨折的数目和严重程度(不管是静默型骨折还是存在临床症状的骨折)来评估,这些指标都能够表明在未来会有一个比较高的骨折风险,而且有可能在短期内即发生再骨折。椎体高度丢失20%,其在显微CT上所显示的骨量会至少丢失20%。而且,不论BMD的高低,椎体发生再骨折的风险,主要依赖于目前存在的椎体骨折的状态。所以,用椎体高度丢失程度来评估AS患者未来椎体骨折风险,具有一定的实用价值。有研究显示AS患者的椎体骨折的OR值平均达到了7.7,就长期来看,男性较女性AS患者的椎体骨折风险高(男性OR值10.7,女性OR值为4.2),并且,这种风险在在病程的前5年逐渐增高。由于对影像学诊断指标存在不同见解,使不同医生对同一病人是否骨折的诊断的可信度降低,此时只能借助进一步的检查,如放射核素扫描及核磁共振来解决。但往往会由于经济条件及漫长的认知。诊断过程造成诊断治疗的延迟。但是,需要注意的是,由于AS本身问题造成的终板糜烂病变往往伴随着非感染性的椎间盘炎,常常会导致在影像学上显示出椎体的变形H剖,这有可能会造成对骨折的误诊。1.2体征诊断椎体骨折后,一般会产生两种主要的症状表现,一种是急性的背痛,另外就是患者本身不察觉,进入静默状态。所以,临床常见的脊柱后凸,不仅可以作为一种临床体征,实际上也表示存在楔形压缩性骨折的可能,特殊部位或形式的骨折,如颈椎骨折、脱位等,往往造成比较严重的功能障碍,甚至死亡,这与绝经后骨质疏松所造成的骨折有很大的区别。这些骨折伴发的损伤包括脊髓损伤、神经根的牵拉伤、椎旁血肿等等。而由于As本身问题,骨折后骨愈合能力的减弱,可能会造成椎体后弓形成假关节,从而造成脊柱不稳。为了避免由于骨折而造成的继发脊髓、神经损伤,可以采用内固定进行治疗,但是内固定需要考虑到椎体存在的骨质疏松问题。2 椎体骨折风险评估方法2.1综合分析对于As病人来讲,除了行动能力的降低,容易导致跌倒等问题所引起的骨折外,骨本身的结构性问题也是造成易于骨折的主要原因。对于了解结构性问题,目前常用的探测方法就是对局部骨的BMD进行检查,但是,由于骨赘的外周骨化问题的干扰,这种做法也显得越来越局限,所以需要配合其他因子进行综合判断,具体来讲与椎体骨折相关的因子包括性别(男性多于女性),年龄,低体重,低BMD、患病时间长短、椎间广泛的骨赘形成、疾病活动状况、外周关节累及程度、脊柱功能限制等。2.2 跌倒风险 绝经后骨质疏松骨折的跌倒风险增加是造成骨折的主要原因,其因子包括视力、听力、平衡能力及肌力下降等方面,与之不同,AS的跌倒风险目前并没有明确的研究数据支持,但是,从脊柱本身存在的骨性破坏和融合来讲,即使是微小的外力,也可能会造成严重的伤害,所以,未来深入研究As患者的外界损伤危险因子对骨折风险的评估作用显得非常重要。2.3 低BMD及其正确的评估方法 在AS的早期,即存在BMD的降低和持续性骨丢失的情况,但是,目前采用的双能x线的BMD探测方式,对于AS所造成的椎体BMD降低,其探测精度会由于椎旁骨赘及骨膜下骨化的影响而降低。有研究啪1显示,脊柱功能正常的AS患者腰椎、股骨颈、三角、粗隆的BMD较健康对照组显著降低,但在晚期As患者中腰椎BMD与健康对照组比较无明显差异,而股骨颈、三角、粗隆的BMD与对照组差异显著,这主要是由于随着As病程的进展,腰椎骨赘的增加使得双能X线所测得的腰椎BMD产生了假性增高。所以,骨质疏松或骨量减少在AS患者中的检测,需要考虑病程长短及被检部位的不同对检测结果的影响。对于幼年型AS病人,测定股骨颈的BMD比腰椎更加合适。总之,髋部的BMD双能X线所探测出的BMD结果能够支持对骨质疏松的判断,而且其值的高低,与椎体骨折的风险成正比。早期的低BMD与脊柱的活动能力及锻炼无关,通过对骨赘的评分、疾病活动期及骨吸收指标的分析,可以判断是否存在BMD降低的情况。研究显示,AS患者抗酒石酸酸性磷酸酶(TRAP)随血沉(ESR)、C反应蛋白(CRP)、BathAS疾病活动性指数(BASDAI)、性别、病程的变化而变化,多元分析结果OR值最大的是BASDAI。从而认为AS患者骨导致跌倒等问题所引起的骨折外,骨本身的结构性问题也是造成易于骨折的主要原因。对于了解结构性问题,目前常用的探测方法就是对局部骨的BMD进行检查,但是,由于骨赘的外周骨化问题的干扰,这种做法也显得越来越局限,所以需要配合其他因子进行综合判断,具体来讲,与椎体骨折相关的因子包括性别(男性多于女性),年龄,低体重,低BMD、患病时间长短、椎间广泛的骨赘形成、疾病活动状况外周关节累及程度、脊柱功能限制等。2.4微观结构损伤的分析 As病变早期的组织学研究显示髂棘及肋骨的骨形成开始减慢,血清检测会出现骨吸收指标增高,骨形成指标降低,导致骨形成与骨吸收的失衡,尤其是在疾病的活动期,骨吸收的会明显增加。由此而引起类骨质的堆积和骨小梁的变细与维生素D的代谢有一定关系旧o,这提示我们需要注意对As患者的维生素D相关的治疗。随着高骨转换的发生,骨的矿化等过程受到了影响,从而使骨小梁出现应力集中,造成骨的微损伤。椎体的结构特点是大量的松质骨及少量的密质骨,从而形成轻便但却富有韧性和强度的材料,AS早期即出现骨小梁的损伤,从而出现微骨折,随时间积累,逐渐出现椎体的压缩性骨折,而且,由此而造成椎体材质硬度的差异,会增加临近椎体骨折的几率,这在球囊扩张术的继发骨折中已得到了证实。疾病的晚期,会由于关节的强直、椎旁骨赘的形成,使得本来灵活的脊柱融合在一起,形成一个类似一个长骨的结构,但是由于椎体内骨小梁的衰弱,使得皮质就如同一个包壳一样,难以承受来自于外界的负荷,从而产生骨折、神经损伤等种种伤害。3 结语总之,As患者由于骨质疏松而造成的椎体骨折,需要被重视起来,其早期诊断有助于进行早期治疗和对疾病进展状态的评估。这提示我们,在接诊AS时,在进行脊柱功能、血清指标及影像指标的检测时,同时也需要对骨质疏松状态进行有效的评估。需要注意排除脊柱本身结构问题对BMD结果的影响,可以优先考虑髋关节的BMD检测,并可以通过对骨代谢指标的检测间接判断骨微结构是否存在问题。如果存在顽固性背痛,可以考虑进行更进一步的影像学检查,如MRI检查,以避免误诊。在治疗As的同时,需要对骨质疏松进行治疗,尤其是已经确定存在骨质疏松的患者,在治疗As的同时,辅以抗骨质疏松治疗的效果要优于单独的对症治疗。为了最大限度的避免由于治疗AS而造成的骨质疏松风险增加,治疗As过程中的激素剂量和时间需要进行适当的控制,如使用强地松的持续时间不宜超过半年,应该控制在15mg/天以下。
目的:探讨并完善强直性脊柱炎的临床诊断标准,以提高确诊率及早期诊断率。方法:选取2005 年10 月--2009 年6 月间不明原因的腰骸部疼痛患者410 例,分别用两种诊断标准对其进行诊断,统计分析修订后的诊断标准的灵敏度和特异度。结果:410 例患者中,应用修订的纽约标准确诊为强直性脊柱炎者330 例;修订后的诊断标准的灵敏度和特异度分别为94.29%和83.33%。4 字试验和骶髂关节叩击痛在早期患者中更典型。结论:修订后的诊断标准简便易操作,有较好的灵敏度和特异度,更适合发现早期强直性脊柱炎患者。 强直性脊柱炎是一种累及中轴关节和双侧骶髂关节为主的慢性非特异性结缔组织病,多见于10 一40 岁的青壮年,是康复医学专业的难治性疾病之一[1-3]。关节强制性病变是其特征性表现,到晚期常因整个脊柱的强直而致残[4-5]。AS目前尚无有效的根治方法,若能及早诊断并合理治疗,则可达到控制症状和改善预后的目的。故对AS 的早期诊断和及早的干预治疗是改善预后的必要条件[6-7 ]。目前,As 的诊断多通用1984 性年修订的纽约标准,其诊断标准中要求X 线存在明确的检查中骶髂关节炎。但符合该标准的患者多为中晚期,已失去治疗的良好时机,往往会遗留脊柱强直、关节畸形等改变,病情已不可逆转[8-9]。因此使得AS 诊断标准无论在敏感性或特异性方面均不尽人意,尤其是不适合早期诊断[5];加之AS 发病较隐匿,使得AS 的早期诊断较为困难。为此,我们在以往相关文献报道的基础上,通过临床实践和研究[l0] ,抓住早期本病100%累及骶髂关节的病理特征,进行针对性的骶髂关节的体格检查,旨在改良AS 临床诊断标准,对其诊断的灵敏度和特异度进行研究,以期为AS 的诊断提供依据。1 资料与方法1.l 临床资料 2005 年10月-2009 年6 月间来自南方医院中医正骨科和东莞石竭医院骨科门诊的不明原因的腰骸部疼痛等患者410 例,其中男264 例,女146 例;年龄12 -45 岁。其中,男性平均年龄(21.5士3.5)岁,女性平均年龄(24.5士5.0)岁;男性平均发病时间( 10.09士14.26)个月,女性平均发病时间(721 士12.66)个月。按AS 调查表对所有样本进行检查和登记,如“4”字试验、骶髂关节(骶骨)叩击痛试验、晨僵和活动后缓解情况等进行检查,应用修订后的临床诊断标准对其进行敏感度和特异度的诊断。所有患者进行了骶髂关节的影像学检查,对X 线平片上骶髂关节改变为O 级和部分工级者进行了CT 检查。 1.2诊断标准1.2.1 1984 年修订的纽约标准:① 腰痛、僵硬3 个月以上,活动改善,休息无改善;② 腰椎额状面和矢状面活动受限;③ 胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人。放射学标准:双侧骶髂关节炎达到或超过11 级或单侧骶髂关节炎111 一W 级。符合放射学标准和1 项以上临床标准,可确诊为AS[11]。1.2.2 修订后的诊断标准:① 40 岁以前发生的原因不明性腰腿痛/不适;② 隐匿发病;③ 病程>l 周;④ 晨僵、静止或夜间痛,活动后缓解;⑤ “4 ”字试验阳性及骶髂关节和骸骨部叩击痛;⑥ 骶髂关节影像学检查有炎性改变。在⑤ 的基础上符合①-④ 中的1 项临床标准即可考虑为As ;在⑥ 的基础上符合1 项临床标准,即可确诊为AS 。1.3 纳入标准 对主诉有腰骸部疼痛或足跟痛、晨僵、疼痛以夜间痛或静止痛明显.于活动后缓解、疼痛时间超过1 周、弯腰活动受限,伴有虹膜炎、尿道炎或腹泻者。 1.4 排除标准 排除已明确诊断的类风湿性关节炎、腰背肌筋膜炎、腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出征、骨关节退行性改变、外伤、恶性肿瘤以及心理疾病等患者;以及就诊前已被诊断为AS 的患者。2 结果2.1 临床特点 410 例患者中,应用修订的纽约标准确诊为强直性脊柱炎者330 例,见表1 。330 例AS 患者中,慢性发病318 例,急性发病12 例。发病时间<l 周的有31 例,骶髂关节改变均为11 级以下改变;发病时间>1 周、<3 个月者86 例。发病时间>3 个月者213 例,骶髂关节改变以且I 级最多,107 例(32 . 42 % ) ,III级和IV级者179 例(57 . 58 % )。早期患者(0 –II级)107 例( 32 . 42 % ) ,晚期患者(III级和II/级)223例(6 .58 % )。晨僵或疼痛,活动后缓解者313例(94.85% ) ;静止或夜间痛者268 例(81.21 %)。4字试验或骶髂关节叩击痛阳性者265 例(80.30%)。确诊为AS 的330 例患者的骨盆正位X 线平片或骶髂关节CT 检查的阳性率为100 % ,非AS 患者的骶髂关节影像学检查均为阴性。表1 330 例强直性脊柱炎患者的病史和影像学分级(例)病程分级0IIIIIIV3个月01816107722.2 修订后诊断标准的敏感度和特异度 410 例患者中,应用修订后的诊断标准,330 例被诊断为AS ,敏感度(Sn ) =屏(a+c) ,即330/(330+20 )=94.29% ,特异度(Sp)= d(b+d) ,即50/(10 + 50) = 83.33 % , 表2 。在107 例早期患者中,均符合⑤ 和①-④ 中的1 项临床标准,其中⑤ 有86 例(80.37% )为强阳性。而这些早期患者中骶髂关节X 线改变为O 级和I级者48例,占早期全部AS 患者的44 .86 %。再经CT 扫描,无一例O 级改变,均为I级和11 级。3 讨论AS 是一种病因不明的脊柱关节炎性疾病,主要累及骶髂关节及脊椎关节.最终以关节僵直和丧失劳动力为特点,其致残率较高。但若能较早地发现病变并及时采取一定的治疗措施,尚可较有效地预防或延缓畸形和致残的发生[l2 一l3 ] ,而减少致残率的关键在于早发现、早诊断和早治疗。表2 修订后的AS诊断标准结果与修订的纽约标准诊断结果的关系 (例)修订后诊断标准1984年修订的纽约标准合计AS非ASAS阳性a(330)b(10)340AS阴性e(20)d(50)70合计35060410AS 隐匿发病,病程长,发病多样,造成诊断的困难,部分患者辗转于临床各科,易被误诊为其他疾病,文献报道误诊率达65%-76%[l4]。另外,过分依赖影像检查以及标准过于严格是也是导致误诊的最主要原因之一。迄今通用的AS 诊断标准,如1984 年修订的纽约标准强调放射学表现和三项临床指标之一。要求X 线存在骶髂关节炎,如双侧骶髂关节炎>II级或单侧骶髂关节炎III-IV 级,单凭症状不能诊断AS[ll]。腰痛、晨僵3 个月以上,活动后改善而休息后无改善;腰部前后和两侧活动受限;胸廓活动度下降。实际上,符合该类标准的患者多为中晚期AS ,已失去治疗的良好时机,往往会遗留脊柱强直、关节畸形等情况,再进行治疗病情已不可逆转。有文献报道AS 自初发病至明确诊断往往需经过4-10年[l5] ,有X 线改变者已病变多年,属于中晚期者不在少数[l5]。 目前通用的AS 诊断标准对于诊断AS 的中后期是有很大指导作用的,对于AS 诊断的贡献是不可否认的,但它忽视了AS 的早期症状和体征,特别是没有针对骶髂关节进行旨在发现骶髂关节炎的体格检查。早期AS 多为腰骸部疼痛,活动受限,且100 %被累及,而此时骶髂关节X 线检查可无异常改变。本研究发现,早期AS 患者均符合修订后标准的⑤ 和① 一④ 中的1 项临床标准,其中⑤ 的强阳性为80.37%。这都为AS 的早期诊断及进一步的影像学检查提供了重要的线索。而这些早期患者中骶髂关节X 线改变为O级和I级者占44 .86 %。再经CT 扫描,无一例0 级改变,均为I级和II级。如果按照修订的纽约标准来诊断,则这些患者均无法被确诊为AS ,有可能被认为是“正常”,而被误诊和误治。以往的AS 的临床筛选标准:① 40 岁以前发生的腰背不适;② 隐匿发病;③ 持续3 个月以上;④ 伴晨僵;⑤ 活动后改善。符合上述5 项之4 项或以上者,临床诊断AS ,其敏感性达95 % ,特异性85%[l6]。本组患者中病史短于3 个月者有117 例(35 . 46 % ) ,其中,< 1 周者有31 例(9 . 39 % )。由于的隐匿性,其症状和体征的不明显性,很多患者并未意识到这些不典型的临床表现,只是在症状明显时才就诊,这也是病程较短的原因之一。因此,将AS 诊断标准中的病史制定为>3 个月是不妥的。多数软组织劳损或损伤性疼痛病程多少于1 周,而结缔组织病病程多大于1 周,故本研究将诊断标准中的病史定为>l 周。AS 病变影响到胸廓活动度时,病情多已为中晚期,而骶髂关节炎在早期即可出现。因此,选择可发现骶髂关节炎的早期检查法,如4 字试验和骶髂关节叩击痛等,可较胸廓活动度检查更快捷和更早的发现。故以这些骶髂关节检查法来取代胸廓活动度检查。 鉴于此,正确认识和评价AS 的传统诊断标准,包括1984 年修订的纽约标准、欧洲标准及其他常用标准的使用范围和诊断方法是有必要的。因此,临床需要一种敏感度高、操作简单、实用、花费少的筛选方法或诊断标准来发现早期AS 患者。通过研究发现,修订后的临床筛选标准可弥补以上不足,具有操作简便,很高的灵敏度,对AS 的早期诊断和筛选有很好的帮助。对于符合修订后诊断标准的患者,特别是符合⑤ 和①-④ 中的一项临床标准,而x 线检查无明显改变者,应予CT 检查,以明确诊断。
强直性脊柱炎是一种以脊柱为主要病变的慢性疾病,发病多自骶髂关节开始,逐渐引起脊柱强直和纤维化,造成弯腰活动障碍。值得注意的是这种病易被人忽视,误诊误治的现象非常严重。许多病人被长期误诊为风湿性关节炎、类风湿性关节炎、腰肌劳损、椎间盘突出症等。到病变晚期病人的腰会变得弯曲而形成驼背。 据调查,强直性脊柱炎的患病率并不低,约占人群中0.3%左右,男女之比为10比1,发病高峰年龄在20-30岁。强直性脊柱炎的病因至今仍不十分清楚,有人认为与体内内分泌失调或代谢失调有关,也有人认为与自身免疫和遗传因素有关。例如,在强直性脊柱炎病人的第一代亲属中,发生强直性脊柱炎的危险性比一般人群高出20一40倍。近年来的研究认为,该病的发生可能与肠道感染因素有关,因这类患者肠道中的肺炎克雷白杆菌的感染率明显高于正常人。 强直性脊柱炎起病缓慢,初发时的症状为腰背疼痛,尤其早晨起床时会感到腰部发僵,不能久坐,病人总以为是腰肌劳损。 随着病情发展,病人腰部、臀部、髋关节均有疼痛,活动受限,严重时翻身亦感困难。数年后,病变范围逐渐由腰椎上升到胸椎、颈 椎,亦有向下累 及骶髂关节和髋关节的,日久会 形成驼背畸形、髓关节屈曲畸形,同时病人会发生肺、眼、心血管、肾等多个器官的损害,出现呼吸困难、心脏损害、虹膜炎、中枢神经系统合并症等。 如何尽早识别强直性脊柱炎呢?强直性脊柱炎的腰背痛与腰肌劳损、椎间盘突出症还是有差别的。腰肌劳损是劳累后疼痛加重,椎间盘突出症则表现为疼痛剧烈,而强直性脊柱炎常常是一早醒来就感到腰背疼痛僵硬,稍加活动可以减轻。强直性脊柱炎与遗传密切相关,父母患病,儿女患病的可能性高达30%。化验检查会有血沉增快、脑脊液中蛋白增高、组织相容抗原HLA-B27阳性等,这些特点可与风湿性关节炎和类风湿性关节炎相鉴别。CT检查能尽早发现胸腰椎关节和骶髂关节损害,这又有别于风湿性关节炎侵犯的是四肢大关节、类风湿性关节炎侵犯的是四肢小关节。 防治强直性脊柱炎应做到以下几点:1.保持正确的生理姿势。病人在日常生活、工作、学习中尽量挺胸收腹,避免长久弯腰,尤其在急性发作期内要特别注意保持身直、挺胸,这可以预防畸形发生。2.急性发作期宜卧床休息,以仰卧为主,并应睡硬板床,忌用高枕,以使腰背处于自然伸展状态,保持正常生理曲度,而防止驼背畸形。3.保证足够的营养,多吃富含营养的肉、蛋、水产品、新鲜蔬菜水果。4.如果身体中有感染病灶,如感冒、扁桃体炎、慢性鼻窦炎、慢性前列腺炎等,要及时治疗。5避免重体力劳动,以防病情加重。6.心情要放松,情绪要开朗。7.坚持腰背四肢的功能锻炼,以使关节灵活,气血畅通,利于康复。其锻炼方法有,做深呼吸运动和扩胸运动,可防止病变上达胸部而使呼吸受限;打太极拳以增加脊柱、四肢活动,做腰背曲伸运动以延缓病变发展;身体悬吊门框,利用自身的力拉伸肌肉韧带,伸展腰背,牵引疗法、游泳,借助水的浮力放松肌肉关节,减少对受累关节的刺激。以上方法,病人可根据自身情况选择采用。在药物治疗方面,急性期病人可口服水杨酸如阿司匹林,慢性期病人可选用消炎痛、扶它林、布洛芬等,同时应长期服用柳氮磺胺吡啶。注意药物治疗要在医师指导下应用。中医中药、推拿、针灸、理疗等方法也可在医师指导F选择采用口晚期病人还可采用外科手术治疗来纠正腰背畸形。